Cuestionario Lipidómica de Membrana Cuestionario Lipidómica de MembranaΔNombreApellidosEmailSexo Mujer HombreFecha de nacimientoAltura (cm)Peso (Kg)Fumador Si NoNº de cigarrillos al díaEdad del padre (si ha fallecido, indicar edad de fallecimiento?Edad de la madre (si ha fallecido, indicar edad de fallecimiento?Profesión¿Practica actividad física? (paseos andando, en bici, subir y bajar escaleras,…) Ninguna Moderada Intensa¿Practica deporte? (paseos andando, en bici, subir y bajar escaleras,…) Si No¿Qué deporte?¿Con qué frecuencia?SÓLO PARA MUJERESPrimera menstruación (edad):¿Tiene hijos? Si No¿Cuántos hijos?¿Estás embarazada? Si No¿De cuántos meses?¿Está en período de lactancia?? Si No¿Estás en fase de menopausia? Si No¿Años?DATOS CLÍNICOSAlergiasPadece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaTrastornos del aparato reproductorGripePadece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaUrogenitales (cistitis, candidiasis) Padece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaDe la cavidad oral (aftas, herpes, etc…) Padece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaTrastornos intestinalesPadece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaEnfermedad de la piel Padece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaTrastornos del humor Padece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaTrastornos del sueñoPadece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaFatigaPadece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaEnfermedad del aparato respiratotrio Padece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaTrastornos del aparato reproductorPadece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaInfecciones recurrentesDisfunción erectil Padece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaOligospermiaPadece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaOvario poliquístico/endometriosis Padece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaDolores musculares y / o osteoarticulares Padece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familia¿Toma fármacos y/o suplementos? Si NoEn caso afirmativo, indique cuáles y con qué frecuencia HipertensiónPadece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaColesterol alto/trigliceridos alto Padece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaTrastornos de peso (Sobrepeso, obesidad, anorexia) Padece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaTrastornos en el ojo Padece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaGlucosa alta Padece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaDiabetes - Insulino dependiente Padece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaEnfermedad del corazón Padece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaEnfermedades vasculares Padece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaEdema (hinchazón) en las piernas Padece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaEnfermedades hepáticas Padece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaEnfermedades renales Padece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaEnfermedades autoinmunes Padece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaAlteraciones neurológicas Padece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaHiper/hipotiroidismo Padece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familiaTumorPadece la dolencia y/o enfermedadNO padece la dolencia y/o enfermedadLa enfermedad está presente en la familiaLa enfermedad NO está presente en la familia¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica? Si NoEn caso afirmativo, indique cuálesAñada aquella información que considere relevanteCUESTIONARIO NUTRICIONALCarne roja (por ej., un filete de ternera = 115g aprox.) Carne roja desayuno (raciones por semana)Carne roja comida (raciones por semana)Carne roja cena (raciones por semana)Carne roja tamaño de ración (gramos)- Seleccionar -Escasa (menos de 100grs)Normal (100-200grs)Abundante (más de 200grs)Carne blanca (por ej., un filete de pechuga = 90g) Carne blanca desayuno (raciones por semana)Carne blanca comida (raciones por semana)Carne blanca cena (raciones por semana)Carne blanca tamaño de ración (gramos)Escasa (menos de 100grs)Normal (100-200grs)Abundante (más de 200grs)Embutidos: jamón, salchichas, etc. (1 salchicha = 1 ración) Embutidos desayuno (raciones por semana)Embutidos comida (raciones por semana)Embutidos cena (raciones por semana)Marisco: mejillones, calamar, langosta… Marisco desayuno (raciones por semana)Marisco comida (raciones por semana)Marisco cena (raciones por semana)Marisco tamaño de ración (gramos)Escasa (menos de 100grs)Normal (100-200grs)Abundante (más de 200grs)Pescado azul: atún, caballa, arenque… Pescado azul desayuno (raciones por semana)Pescado azul comida (raciones por semana)Pescado azul cena (raciones por semana)Pescado azul tamaño de ración (gramos)Escasa (menos de 100grs)Normal (100-200grs)Abundante (más de 200grs)Salmón Salmón desayuno (raciones por semana)Salmón comida (raciones por semana)Salmón cena (raciones por semana)Salmón tamaño de ración (gramos)Escasa (menos de 100grs)Normal (100-200grs)Abundante (más de 200grs)Queso (1 quesito = 1 ración) Queso desayuno (raciones por semana)Queso comida (raciones por semana)Queso cena (raciones por semana)Queso tamaño de ración (gramos)Escasa (menos de 100grs)Normal (100-200grs)Abundante (más de 200grs)Leche (1 taza = 1 ración) Leche desayuno (raciones por semana)Leche comida (raciones por semana)Leche cena (raciones por semana)Yogur (1 taza = 1 ración) Yogur desayuno (raciones por semana)Yogur comida (raciones por semana)Yogur cena (raciones por semana)Huevos (1 huevo = 1 ración) Huevos desayuno (raciones por semana)Huevos comida (raciones por semana)Huevos cena (raciones por semana)Verdura cocinada (1 cazo = 1 ración) Verdura cocinada desayuno (raciones por semana)Verdura cocinada comida (raciones por semana)Verdura cocinada cena (raciones por semana)Verdura cruda (1 cazo = 1 ración) Verdura cruda desayuno (raciones por semana)Verdura cruda comida (raciones por semana)Verdura cruda cena (raciones por semana)Legumbres alubias, fríjoles, garbanzos, soja… (1 cazo = 1 ración) Legumbres desayuno (raciones por semana)Legumbres comida (raciones por semana)Legumbres cena (raciones por semana)Fruta fresca (1 cazo = 1 ración) Fruta fresca desayuno (raciones por semana)Fruta fresca comida (raciones por semana)Fruta fresca cena (raciones por semana)Frutos secos nueces, cacahuetes… (1 fruto seco = 1 ración) Frutos secos desayuno (raciones por semana)Frutos secos comida (raciones por semana)Frutos secos cena (raciones por semana)Pan crackers, colines, etc. (1 rebanada = 1 ración) Pan desayuno (raciones por semana)Pan comida (raciones por semana)Pan cena (raciones por semana)Cereales arroz, cebada, avena, espelta (1 taza cocinada = ración) Cereales desayuno (raciones por semana)Cereales comida (raciones por semana)Cereales cena (raciones por semana)Pasta Pasta desayuno (raciones por semana)Pasta comida (raciones por semana)Pasta cena (raciones por semana)Pasta tamaño de ración (gramos)Menos de 50 grs50-100 grsMás de 100 grsPizza (1 porción = 1 ración) Pizza desayuno (raciones por semana)Pizza comida (raciones por semana)Pizza cena (raciones por semana)Patatas (1 patata = 1 ración) Patatas desayuno (raciones por semana)Patatas comida (raciones por semana)Patata cena (raciones por semana)Dulces brioche, helados, bizcochos, tartas, galletas,… (1 trozo de bizcocho = 1 ración) Dulces desayuno (raciones por semana)Dulces comida (raciones por semana)Dulces cena (raciones por semana)Azúcar 1-2 cucharillas (al día)3-4 cucharillas (al día)Más de 5 cucharillas (al día)Aceite de girasol1-2 cucharillas (al día)3-4 cucharillas (al día)Más de 5 cucharillas (al día)Aceite de oliva1-2 cucharillas (al día)3-4 cucharillas (al día)Más de 5 cucharillas (al día)Grasas hidrogenadas Si NoGrasas de origen animal (mantequilla, manteca de cerdo) Si NoCerveza1-3 copas por semana4-7 copas por semana7-10 copas por semanaMás de 10 copas por semanaBebidas de alta graduación (pacharán, whisky, combinados,…)1-3 copas por semana4-7 copas por semana7-10 copas por semanaMás de 10 copas por semanaOtras bebidas 1-3 copas por semana4-7 copas por semana7-10 copas por semanaMás de 10 copas por semanaAñada aquella información que considere relevanteEnviar
