QMS – Cuestionario Médico de Salud (CMS) QMS – Cuestionario Médico de Salud (CMS)ΔPROTECCIÓN CELULARSiento dolores en la espalda o cuello Nunca A veces A menudoMe duelen las articulaciones (hombros, codos, muñecas, manos, caderas, rodillas, tobillos, pies) Nunca A veces A menudoCuando hago deporte, me lesiono con facilidad Nunca A veces A menudoPadezco artrosis Si NoPadezco osteoporosis Si NoPadezco alguna enfermedad reumática: artritis reumatoide, espondilitis, gota, etc Si NoToma analgésicos, antinflamtorios Nunca A veces A menudoTengo o me han operado de cataratas, degeneración macular asociada a la edad y/u ojo seco Si NoTengo signos cutaneos que aparecen con la edad (arrugas, manchas de color marrón, manchas de color rubi, etc)Tengo signos cutaneos que aparecen con la edad (arrugas, manchas de color marrón, manchas de color rubi, etc) Si NoPadezco infecciones ORL (oído, nariz y garganta) Nunca A veces A menudoPadezco infecciones broncopumonares Nunca A veces A menudoPadezco infecciones urinarias Nunca A veces A menudoPadezco Herpes labial o genital Nunca A veces A menudoPadezco herpes zoster en la zona intercostal, o alrededor del ojo Si NoPadezco una mononucleosis infecciosa que me ha dejado agotado Si NoPadezco una infección por estafilococos: forúnculo, panadizo, ORL Si NoPadezco urticaria o eczema Nunca A veces A menudoPadezco rinitis alérgica o crisis de asma Nunca A veces A menudoSigo un tratamiento para la alergia Nunca A veces A menudoFumo No entre 1-10 cigarrillos al día entre 10-20 cigarrillos al día más de 20 cigarrillos al díaCOMUNICACIÓN CELULARTengo la piel seca o utilizo hidratantes para la piel Si NoPadezco eczema o psoriasis Si NoSe me cae el cabello y lo tengo apagado y quebradizo Nunca A veces A menudoMis uñas están quebradizas o se rompen por capas Nunca A veces A menudoSiento pesadez en las piernas y tengo problemas venosos Nunca A veces A menudoTengo frias las EE o siento hormigueo en ellas Nunca A veces A menudoSi es mujer: Experimento problemas antes de la regla (senos hinchados,dolores, cansancio, depresión). Si es Hombre: Cuando permanece mucho tiempo de pie, ¿se le hacen edemas en los tobillos? Nunca A veces A menudoSoy propenso a las infecciones (ORL, pulmonares, urinarias, digestivas, genitales, etc) Nunca A veces A menudoTengo problemas de memoria o de concentración Nunca A veces A menudoExperimento ansiedad o se encuentra deprimido Nunca A veces A menudoHago regimen a menudo Si NoConsumo refrescos con gas con regularidad Si NoAñado sal a la comida servida en mi plato Si NoPadezco edema y/o retención de liquidos Nunca A veces A menudoPadezco tendinitis Nunca A veces A menudoSufro calambres con frecuencia Si NoMe lesiono cuando hago deporte (contracturas, elongaciones, desgarros musculares, etc) Nunca A veces A menudoPadezco colicos nefriricos y/o tengo calculos reales Si NoSigo un tratamiento para la hipertensión Si NoINTERFAZ DIGESTIVAPadezco ardor de estómago o reflujo gastroesofagico Nunca A veces A menudoPadezco ulcera o me han tratado de Hellicobacter Pylori Si NoDespués de comer, experimento cansancio, pesadez y gana de dormir Nunca A veces A menudoExperimento nauseaus o ganas de devolver y tengo mal aliento o la lengua sucia Nunca A veces A menudoPadezco migrañas Nunca A veces A menudoPadezco digestión lenta, especilamente con las grasas y el alcohol Nunca A veces A menudoMis deposiciones son blandas y mas bien pegajosas Nunca A veces A menudoPadezco dolor o malestar abdominal Nunca A veces A menudoPadezco estreñimiento Nunca A veces A menudoPadezco diarreas o alterno diarreas con estreñimiento Nunca A veces A menudoExperimento hinchazón justo despues de comer Nunca A veces A menudoExperimenta una gran hinchazón al final del dia Nunca A veces A menudoNo tolero algunos alimentos Nunca A veces A menudoSoy alergico a algunos alimentos Nunca A veces A menudoPadezco gastroenteritis Nunca A veces A menudoPadezco micosis (hongos) a nivel digestivo, cutaneo o genital Nunca A veces A menudoExperimento picores en el ano o estoy en tratamiento por parásitos Nunca A veces A menudoPadezco una enfermedad inflamatoria del tubo digestivo (rectocolitis hemorragica, enfermedad de Chron, enfermedad celiaca, etc) Si NoTomo medicacion para mis problemas digestivos Si NoTomo antibioticos o antinflamatorios Nunca A veces A menudoFUNCIÓN CEREBRALMe siento cansado por la mañana Nunca A veces A menudoMe resulta difícil motivarme Nunca A veces A menudoTengo problemas de concentración o memoria Nunca A veces A menudoTengo el sueño agitado. No me proporciona descanso ni me satisface Nunca A veces A menudoSufro el sindrome de las piernas inquietas Nunca A veces A menudoMe siento deprimido y no tengo ganas de hacer nada Nunca A veces A menudoSiento menos deseo y menos placer Nunca A veces A menudoEstoy irritable e incluso agresivo en ocasiones Nunca A veces A menudoSiento impaciencia e intolerancia a la frustación Nunca A veces A menudoMe estreso con facilidad Nunca A veces A menudoAl caer la tarde, me apetece tomar dulces o chocolate Nunca A veces A menudoSiento dependencia de alguna actividad repetitiva (tabaco, alcohol, aperitivos, etc) Nunca A veces A menudoSiento ansias de comer de manera compulsiva Nunca A veces A menudoMe resulta dificil dormirme Nunca A veces A menudoTengo tendencia a despertarme de noche y a dar vueltas a todo Nunca A veces A menudoSiento cansancio a nivel fisico y psiquico Nunca A veces A menudoEstoy mas palido que de costumbre y/o se me cae el cabello Nunca A veces A menudoMe tiemblan los parpados y tengos calambres, hormigueos en los dedos o contracturas musculares Nunca A veces A menudoPadezco espasmofilia o tetania Si NoSigo un tratamiento para la ansiedad, regular el sueño o la depresión Si NoFUNCIÓN CARDIO-METABÓLICAEn mi familia (padres, abuelos, hermanos/as)Alguien ha tenido un infarto o un accidente cerebrovascular Si NoEn caso afirmativo, el incidente se ha producido antes de los 55 años (hombres) o de los 65 años (mujeres) Si NoA alguien le están o le estaban tratando del colesterol o de los triglicéridos Si NoA alguien le están o le estaban tratando de hipertensión Si NoA alguien le están o le estaban tratando de diabetes Si NoAlguien tiene o tenia sobrepeso u obesidad Si NoUsted mismoHa tenido Ud un infarto o un accidente cerebrovascular Si NoHa tenido usted un episodio de flebitis o una embolia pulmonar Si NoLe están tratando o le han tratado de arteritis Si NoLe están o le estaban tratando del colesterol o de los trigliceridos Si NoLe están o le estaban tratando de hipertensión Si No Le están o le estaban tratando de diabetes Si NoHa tenido diabetes gestacional (durante el embarazo) Si NoSu exceso de peso está mas bien concentrado en el abdomen Si NoCuando deja de practicar actividad física, tiene tendencia a ganar rápidamente a ganar unos kilos Si NoToma regularmente azucares rapidos (golosinas, bolleria refrescos con gas, etc) Si NoRealiza activida fisica con regularidad Si NoESCALA DNSDOPAMINA (SIN FUERZAS)Se siente menos motivado 0 1 2 3¿Tiene menos interés en sus ocupaciones? 0 1 2 3¿Tiene tendencia a replegarse en sí mismo(a)? 0 1 2 3¿Se siente menos atraído(a) por sus aficiones? 0 1 2 3¿Busca menos los contactos con sus amigos(as)? 0 1 2 3¿Tiene problemas de concentración? 0 1 2 3¿Se siente menos creativo(a)? 0 1 2 3¿Tiene dificultades para realizar nuevos proyectos? 0 1 2 3¿Su sueño es agitado, no es reparador, no es satisfactorio? 0 1 2 3¿Se siente fatigado(a)? 0 1 2 3NORADRENLINA (DEPRIMIDO)¿Se siente deprimido(a)? 0 1 2 3¿Sufre moralmente? 0 1 2 3¿Tiene la impresión de funcionar al ralentí? 0 1 2 3¿Siente menos deseo? 0 1 2 3¿Tiene dificultades para encontrar placer? 0 1 2 3¿Siente una disminución de su apetito sexual? 0 1 2 3¿Tiene problemas de memoria? 0 1 2 3¿Tiene dificultades para aprender? 0 1 2 3¿Se encuentra fatigado(a) anímicamente? 0 1 2 3SEROTONINA (NERVIOSO)¿Se siente irritable? 0 1 2 3¿Se siente impaciente? 0 1 2 3¿Tiene dificultades para enfrentarse a los problemas? 0 1 2 3¿Se siente agresivo(a)? 0 1 2 3¿Se siente incomprendido(a)? 0 1 2 3¿Se ve atraído(a) por el azúcar al final del día? 0 1 2 3¿Se nota dependiente de actividades repetitivas? (Tabaco, alcohol, picoteo, deporte intensivo) 0 1 2 3¿Tiene dificultades para conciliar el sueño? 0 1 2 3¿Se siente vulnerable al estrés? 0 1 2 3¿Siente que su humor es cambiante? 0 1 2 3QAF CUESTIONARIO ALIMENTARIO FUNCIONAL (CAF)PROTECCIÓN CELULARConsumo al menos 5 piezas de fruta/verdura al día Si NoConsumo frutas y verduras de agricultura ecológica Nunca A veces A menudoConsumo alimentos asados en la barbacoa Nunca A veces A menudoConsumo productos ahumados Nunca A veces A menudoConsumo zumos de fruta exprimidos o de verduras licuadas Nunca A veces A menudoMi dieta incluye especias y hierbas aromáticas Nunca Entre 1-3 por semana > 3 por semanaBebo infusiones de romero, regaliz, bardana, anis verde, etc Nunca A veces A menudoBebo te verde o te negro Nunca Entre 1-3 por semana > 3 por semanaBebo vino tinto Nunca Entre 1-5 por semana 1-3 por semana/díaConsumo chocolate negro menos de 2 porciones dia entre 2-4 porciones/dia > 4 porciones/diaMi aceite favorito para aliñar esaceite de girasolaceite de cacahueteaceite de olivaaceite de nuezpepita de uvamezcla oliva/colzaotros (sesamo argan, de parafina, etc)Consumo brócoli, col, alcachofa, nabo, rábano, ajo y cebolla Nunca A veces A menudoCOMUNICACIÓN CELULARDe media consumo a diario como aceite para aliñar entre 0 y 1 vez al dia entre 2/3 veces dia >3 veces diaAñado aceite de camelina para aliñar nunca entre 1 -3 /semana > 3 semanaConsumo aceite virgen prensado en frio Si NoLa materia grasa que utilizo principalmente para cocinar es Nada Aceite Mantequilla Nata Manteca de cerdoConsumo pescado nunca <2 veces semana 2 veces 0 mas, semanaConsmo pescado azul (sardina, caballa, fletán, salmon, trucha, etc) nunca <2 veces semana 2 veces 0 mas, semanaComo nueces, almendras, etc Nunca A veces A menudoConsumo frutas deshidratadas (orejones, higos, ciruelas pasas) Nunca entre 1 -3 /semana > 3 semanaTodos los dias consumo bebidas gaseosas o refrescos de cola (equivalente en latas de 33cl) Nunca entre 1 -3 /semana 4 veces semana o 1 vez /dia mas de 1 vez al diaEn ocasiones como sin ninguna fruta o verdura Nunca entre 1 -3 /semana > 3 semanaSigo regímenes hiperproteicos (tipo Dukan) Nunca con regularidad entre 1 /3 dias semana con frecuencia entre 4 y 5 dias semana durante largos periodos (1 mes o mas)INTERFAZ DIGESTIVABebo mas de tres vasos de vino, cerveza, al dia Si NoConsumo con regularidad licores de alta graduacion alcoholica (para abrir el apetito, hacer la digestion) Si Noconsumo comidas picantes Nunca entre 1 -3 /semana > 3 semanatodos los días consumo productos lácteos de vaca Nunca solamente 1 entre 2 y 3 mas de 3de entre los productos lacteos de vaca, los que consumo mas a menudo son productos liquidosyogures o postres con nata montadaquesosun poco de todoNingunotodos los días consumo productos lácteos de cabra, de oveja o de origen vegetal (avena, almendra…) Si Notodos los dias consumo legumbres…y/o cereales integrales (arroz, pan, integral,pastas integrales,etc Si NoConsumo platanos con regularidad Si NoConsumo con regularidad patatas enfriadas Si NoConsumo con regularidad setas, champiñones, pollo Si NoBebo con regularidad zumos de frutas Si NoConsumo con regularidad ciruelas, ciruelas pasas,kiwis, col, melón,plátanos poco maduras, cítricos(naranjas, pomelos, limón) Si NoFUNCIÓN CEREBRALtodos los días consumo, alguna porcion de proteinas (carne, pescado o dos huevos 0 porciones varias porciones a la semana 1 ó 2 porciones al dia >2 porciones diaconsumo proteinas en el desayuno (petit suisse, yogures, queso fresco, jamon, queso, bacon,etc Nunca A veces A diarioconsumo porciones de cereales (pan, arroz, etc) 0 porciones varias porciones a la semana 1 ó 2 porciones al dia >2 porciones diaConsumo legumbres,(judias, lentejas, habas guisantes, garbanzos, etc) frescas o secas y frutas deshidratdas8orejones, berros, lechuga, etc) Nunca A veces A menudoconsumo a diario verduras de hoja verde (espinacas, canónigos, berros, lechuga) Si Noconsumo agua mineral rica en magnesio(1 porción =1/4l)-contrex, salvetat, rozanna, hépar 0 porciones 1 porción 2 porciones 3 porciones 4 porciones o mástomo un tentempié entre las 16:00 y las 17:00 Nunca A veces A menudoDurante el dia tomo mucho café o refrescos de cola Nunca A veces A menudoal caer la tarde, tomo chocolate, pasteles o dulces o me tomo una copa Nunca A veces A menudoFUNCIÓN CARDIO-METABÓLICAMi dieta incluye especias y hierbas aromáticas Nunca entre 1 -3 /semana > 3 semanaDe media consumo a diario como aceite para aliñar entre 0 y 1 vez al dia entre 2 y 3 veces al dia >3 vees diaConsumo carne roja mas de dos veces a la semana Si NoConsumo productos azucarados (golosinas, bolleria, mermelada miel, chocolate, pasteles, etc) Nunca entre 1 -3 /semana > 3 semanaConsumo alimentos ricos en sal (platos preparados, sopas en brick, patatas fritas, charcutería…) Nunca De vez en cuando 3 veces o más a la semanaConsumo habitualmente mantequilla, salchichón, paté, quesos grasos, bollería, cacahuetes, chocolate blanco o con leche Nunca mas de 1 vez a la semana todos los diasTengo por costumbre cenar o desayunar sin glúcidos(pan,fécula, azúcar, fruta…) Si NoNombreApellidosCorreo electrónicoEnviar
